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WHO更新2020结核指南！18项建议最新解读来了！
发布时间2020-04-09 | 点击率：
摘译“2020年世界卫生组织关于结核病的更新指南：结核病的预防性治疗”
01
确定进行潜伏性结核感染检测和结核病预防性治疗的人群
（据估计，感染结核分枝杆菌的个体一生中发展为活动性结核的风险平均约为5%-10％。在5岁以下的儿童和免疫力低下的人群中，这一风险尤其更高。由于任何治疗都有引起伤害和机会成本的风险，因此结核病预防性治疗应针对那些具有发展为活动性结核病最高风险的人群，他们将从中获得最大的受益。在确定高风险人群时，应考虑该国结核病的流行病学和传播方式，以便优化治疗方法以提供持久的保护。全面的个性化临床评估必须考虑接受治疗者的风险与收益之间的平衡，这一点至关重要。）
▎HIV感染者
1. 不太可能具有活动性结核的感染HIV的成人和青少年应接受TB预防性治疗作为全面抗HIV病毒治疗的一部分；无论其免疫抑制的程度如何、即使在无法进行LTBI测试的情况下，已经接受了抗逆转录病毒治疗的患者、孕妇及之前接受过TB治疗的人，仍应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有高确定度）
2. 与结核病患者接触且不太可能有活动性结核，＜12个月的HIV感染婴儿应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有中等确定度）
3. 不管是否接触TB患者，居住在TB传染性较高的环境中，≥12个月的HIV感染儿童且不太可能有活动性结核者，应接受TB预防性治疗作为其全面抗HIV病毒治疗的一部分；（强烈推荐，效果评估具有低确定度）
4. 所有成功完成了抗结核治疗的HIV感染儿童可接受TB预防性治疗。（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）
▎肺结核家庭密切接触者
5. 即使无法进行LTBI测试，但与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，且没有活动性结核的5岁以下儿童，应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有高确定度）
6. 与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，但没有活动性结核的5岁以上儿童、青少年及成人，可进行TB预防性治疗；（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）
7. 对于耐多药结核病患者的高风险家庭密切接触者，可根据个性化风险评估和合理的临床判断考虑进行TB预防性治疗。（有条件的推荐，效果评估具有极低确定度）
▎其他高风险人群
8. 接受抗肿瘤坏死因子治疗或透析、准备器官移植或造血干细胞移植、或矽肺患者应进行系统的潜伏性结核感染（LTBI）检测和治疗；（强烈推荐，效果评估具有低至极低确定度)
9. 囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和吸毒者可考虑进行系统的LTBI检测和治疗；（有条件的推荐；效果评估具有低至极低确定度）
10. 不建议对糖尿病患者、过度使用酒精者、吸烟者和体重过轻人群进行系统的LTBI检测和治疗，除非他们属于上述各风险组。（有条件的推荐，效果评估具有极低确定度）
02
排除活动性结核病
（对患有活动性结核病的人进行TB预防性治疗可能会延迟疾病的治愈，并容易导致耐药性的出现。在开始预防性治疗之前排除活动性结核病是LTBI护理途径中的关键步骤之一。排除活动性结核病并诊断处于感染风险中的LTBI人群的关键决策点包括HIV状况、临床症状、家庭接触、其他危险因素、年龄、LTBI检测结果和胸部X光检查结果）
11. 对感染HIV的成人和青少年应进行结核病筛查，目前没有咳嗽，发烧，体重减轻或盗汗等临床症状的不太可能患有活动性结核病，无论其抗逆转录病毒治疗现况如何，都应给予TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有中等确定度）
12. 对感染HIV的成人和青少年进行结核筛查，如目前有咳嗽，发烧，体重减轻或盗汗等任何症状则可能患有活动性结核病，应对其进行结核病和其他疾病的评估，如果排除了活动性结核病者，应给予TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有中等确定度）
13. 正在接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者，胸片无异常影像学发现的可给予TB预防性治疗；（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）
14. 对体重增幅小，发烧或目前有咳嗽或有结核病患者接触史的HIV感染婴儿和儿童进行评估是否患有结核病和其他引起此类症状的疾病。如果经过适当的临床评估或国家指南排除了结核病，则无论年龄大小，都应为这些儿童提供TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有低确定度）
15. 对年龄≥5岁的HIV阴性的结核患者家庭接触者和其他高风险人群进行TB预防性治疗前，无任何结核病临床症状和无胸部影像学检查结果异常者可排除活动性结核病。（有条件的推荐，效果评估具有极低确定度）
图1. 高风险个体的LTBI检测及是否给予结核预防性治疗的流程图
注：1. 年龄＜10岁，且具有下列其中任何一种症状者：当前有咳嗽、发烧、结核接触史、体重减轻、自上次就诊至今体重减轻> 5％、生长曲线变平、年龄体重评分<-2 （Z-评分）。<1岁以下无症状HIV感染婴儿，只在有结核病家庭接触史的情况下接受LTBI治疗。TST或IGRA可以检测出预防性治疗中受益最大的HIV感染人群。在开始LTBI治疗之前，正在接受抗逆转录病毒治疗的HIV人群需进行胸部X线摄片检查（CXR）；
2．具有咳嗽、发烧、盗汗、咯血、体重减轻、胸痛、呼吸急促或疲劳中任何一种症状的人。5岁以下的儿童考虑为无症状时，还应考虑无食欲不振，发育迟缓，饮食不佳，活动减少或缺乏玩性等症状；
3．包括矽肺、透析、抗肿瘤坏死因子药物治疗、准备移植或国家指南中列出的其他高风险人群；
4. 禁忌症包括急慢性肝炎; 周围神经性疾病(如使用异烟肼) ; 经常大量饮酒。妊娠或既往结核病史不属于禁忌症；
5．根据年龄、菌株(药物敏感性或其他)、毒性风险、可及性和优势性选择治疗方案；
6．胸部X线摄片（CXR）可作为发现重点病例的一项检查在早期进行。
03
潜伏性结核感染的检测
（对LTBI的检测增加了接受治疗的个体从中受益的确定性。然而，目前还没有诊断LTBI的金标准检测方法。目前可用的TST和IGRA检测都是间接的，需要有效的免疫反应来识别结核感染者。两种方法的阳性检测结果本身并不能作为活动性疾病进展风险的可靠指标。）
16. 结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）均可用于检测LTBI。（强烈推荐，效果评估具有极低确定度）
结核预防性治疗方案选择
[ 对感染药物敏感菌株的预防性治疗方案可大致分为两类：单药异烟肼6个月的方案和含有利福霉素的治疗方案(利福平或利福喷丁)。异烟肼预防性治疗（IPT）是应用最广泛的结核病预防性治疗方案，但利福霉素方案因疗程较短，具有明显的优势。耐多药结核病的预防性治疗需要使用含氟喹诺酮等其他二线药物的不同方案。且耐多药结核病接触者的预防性治疗方案应个性化，并应基于药敏检测结果。]
17. 无论HIV感染状况如何，建议采用以下可选择的方案来治疗LTBI：单药异烟肼每日服用持续6或9个月，或利福喷丁联合异烟肼每周一次持续3个月，或异烟肼联合利福平每日服用持续3个月；（强烈推荐，效果评估具有中等确定度）。也可以选择利福喷丁联合异烟肼每日服用持续1个月的的治疗方案，或单药利福平每日服用持续4个月；（有条件的推荐，效果评估具有低至中等确定度）
18. 在结核病高传播地区，LTBI试验未知或阳性且不太可能患有活动性结核病的成人和青少年HIV感染者，应接受至少36个月的每日异烟肼预防性治疗（IPT）。在国家当局定义为结核病高传播的地区，无论是否接受抗逆转录病毒治疗，也不管免疫抑制程度如何、有无既往结核病治疗史和妊娠与否，也都应给予36个月的IPT预防性治疗方案。(有条件的推荐，效果评估具有低确定度)
Table 3结核病预防治疗方案和药物推荐剂量
卢水华 汪川
2020年3月24日是第25个世界结核病日，当日世界卫生组织（WHO）发布了“WHO关于结核病的更新指南：结核病的预防性治疗（WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 1: Prevention, Tuberculosis preventive treatment）” （以下简称《2020指南》）。《2020指南》在2018年版（以下简称《2018指南》）的基础上，纳入了自《2018指南》发布以来的最新研究证据，尤其是采纳了包含利福霉素的较短程方案的最新证据。
此外，《2020指南》还对推荐条目进行了文字修改使其更为明确和更具有全球适用性。此次世界卫生组织明确了结核病预防性治疗的提法，而不再采用之前的结核潜伏感染治疗的提法，进一步提升了结核病预防性治疗的重要性。《2020指南》延续了《2018指南》的主要研究成果，相比2018年版更具有说服力。但在提出的18项建议中，被强烈推荐的10条建议仅有2条是建立在高质量证据等级之上，由于仍然缺乏高质量的研究，其余的建议仍建立在中等至极低质量的证据之上。
潜伏性结核感染（LTBI）是一种对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续免疫反应，但没有活动性结核临床证据的状态，临床上一般无结核病相关症状，也无结核病影像学表现。据估计，全球大约有四分之一的人口感染了结核分枝杆菌。高磊研究团队通过对中国农村地区的大队列调查，推测我国结核分枝杆菌感染率与全球相似。张慧研究员发现在我国结核病密切接触者结核潜伏感染阳性率明显增高。LTBI感染者一生之中进展为活动性结核的几率约为5%~10%。因此， LTBI感染者的预防性治疗对于终止结核病流行尤为重要。
《2020指南》再次强调了结核病预防性治疗的重要性。高风险人群仍被认定为HIV感染者、细菌学阳性肺结核患者的密切接触者以及其他高危人群，如正在进行抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗、接受透析、准备器官或血液移植的患者、矽肺病人等。与《2018指南》一样，新版指南也建议在实施预防性治疗之前，应根据临床评估进行活动性结核病筛查。只有通过适当的临床评估或根据国家指南排除活动性结核病的人，才对其进行结核病预防性治疗。
《2020指南》仍然推荐结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）用于LTBI检测。对于结核病的预防性治疗方案的选择，《2020指南》将《2018指南》推荐的治疗方案整合为一项适用于所有情况的推荐，强烈推荐单药异烟肼每日服用持续6或9个月、利福喷丁联合异烟肼每周一次持续3个月或异烟肼联合利福平每日服用持续3个月；有条件的推荐利福喷丁联合异烟肼每日服用持续1个月或单药利福平每日服用持续4个月。
我国是结核病高负担国家，不仅活动性结核患者数量多，潜伏性结核感染（LTBI）者基数也庞大，中国的LTBI负担是世界上最高的，约有3.5亿人。潜伏性感染者如不进行治疗，约有5%~10%会发展成活动性结核病，并成为新的传染源，造成结核病的进一步传播，这种情况在5岁以下儿童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，发展为活动性结核病比例更大，通过早期鉴别和预防性治疗可以有效地降低发病风险，且可进一步降低社区感染。因此在我国，对活动性结核病的治疗与潜伏性结核感染的有效管理对于实现世界卫生组织提出的“终止结核病战略”目标具有同等重要性。
目前我国结核病控制的主要策略是发现和治愈传染源。随着结核病控制工作的深入及结核病疫情的下降，尤其是在我国终止结核病战略目标的迫切需求，对高风险人群进行LTBI的筛查和预防性治疗也会将成为重要的控制手段。我国人口基数大，感染人数多，又是卡介苗普种国家，适合采用既特异又简单的筛查方法。
结核菌素皮肤实验（TST）操作简单，由于历史悠久，医务人员对其非常熟悉，在结核潜伏感染的筛查中使用更为广泛，值得进一步推广，在使用过程中要注意结核菌素试验在区别卡介苗接种和自然感染有一定的局限性。
γ-干扰素释放实验（IGRAs）特异性较好，敏感性较高，受机体免疫状态影响较小，但其操作相对复杂，对实验技术和实验条件要求较高，价格也比较昂贵，在我国广泛开展和推进具有一定的难度。
结合我国BCG普种的现状及国情，笔者卢水华教授和江苏省疾病预防控制中心陆伟教授在国家传染病重大专项支持下，在国内主持临床研究的重组结核杆菌融合蛋白（EC）筛查法克服了上述诸多缺点，只需要进行皮肤试验，可区别卡介苗接种和结核自然感染，具有广泛适应性、特异性好，敏感性高，操作简单，具有很好的应用前景。
预防性抗结核治疗过程中使用的抗结核药物具有较大的不良反应，使用者需要承担严重药物不良反应的风险，因此，一方面要提高目前我国抗结核药物的质量，不同于治疗性用药，预防性用药人群都是高风险人群或者健康人员，对于药物的副作用容忍度更低，我们应选择、探索、开发副作用少、风险小、治疗效果佳、更适合不同人群使用的预防方案和方案组合，另外一方面，要结合我国国情准确界定容易发展为活动性结核病的高风险人群进行干预和预防管理，这些工作都相当迫切。
对于具有高质量证据等级的预防方案，我国应尽快开展实施性研究和具体落实的措施，并根据我国具体情况进行优化，加大科研投入，积极在国内进行更多严格设计的随机对照多中心临床试验，来评估预防性治疗方案的效果，同时综合评估推荐的治疗方案的不良反应、耐药性、费用、治疗依从性等。另外我们要有准备地探索在重点地区的一般人群中将具有较高进展风险的结核潜伏感染者纳入预防性治疗的可行性研究，因此首先需要研究如何从一般LTBI人群中发现高进展风险人群。通过队列研究并结合最新分子生物技术筛选可预测LTBI进展为活动性结核的生物标志物，期望通过预测性生物标志物可以使我们能从普通LTBI人群中筛选出高危人群实施预防性治疗，从而使预防性治疗更加精准，同时节省治疗成本。
最后，面对庞大的结核感染人群，如何在我国现有的公共卫生体系中建立LTBI人群的管理系统是一个亟需研究和解决的问题，在现有的全国传染病报告信息管理系统和结核病信息管理系统中尽快覆盖结核感染和结核病预防性治疗的内容，另外，疾控系统的一系列信息报告和管理系统也要尽快与各级医院的门诊和住院临床病例管理系统无缝对接，全方位对结核病预防治疗进行有效监测和管理，以上各项工作均十分重要，也迫在眉睫。
卢水华教授
主任医师，教授，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与结核科/结核病研究中心主任，中华医学会结核病分会副主委，上海市结核病专科分会主委，中国医促会结核病分会副主委，中华医学会结核病分会儿童结核病专委会主委，中国防痨协会学校与儿童结核病分会主任委员，国家药监局新药评审专家，中华医学会医疗鉴定专家，多杂志副主编、编委及审稿专家，全国流感医疗救治专家组成员。
获得上海市科技进步奖三等奖1项，上海市医学进步奖二等奖1项，在国内外各级杂志发表论文130余篇（其中在NEJM , LANCET, PNAS等杂志发表SCI 20余篇，IF>200分)。
汪川 教授
汪川，现任四川大学华西公共卫生学院卫生检验与检疫系副主任、教授、博士生导师。第十批四川省学术和技术带头人后备人选、四川省海外高层次留学人才，中国防痨协会学校与儿童结核病防治专业分会副主任委员、中国防痨协会结核病转化医学专业分会委员、四川省预防医学会卫生检验分会副主任委员、四川省预防医学会消毒与媒介生物控制分会常委、四川省预防医学会疫苗与免疫分会委员、第2轮全国高等学校卫生检验与检疫专业国家卫计委规划教材评审委员会秘书等。
主持国家自然科学基金项目、四川省科技厅国际合作、应用基础计划项目、成都市科技局科技惠民项目等项目。获四川省科学进步三等奖1项，成都市科技进步三等奖1项。以第一发明人获国家授权发明专利2项，申请6项。共发表文章80余篇，SCI收录20余篇。
本文首发：医学界呼吸频道
指南摘译：马嘉烨 杨一恒 彦蓉
指南解读：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与结核科 卢水华教授
四川大学华西公共卫生学院卫生检验与检疫系 汪川教授
本文审核：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与结核科 卢水华教授
责任编辑：施小雅
(本文转自:医学界呼吸频道 作者:卢水华、汪川)